Una historia clínica electrónica (EMR) es una versión digital de la historia clínica en papel de un paciente. Las historias clínicas electrónicas son registros en tiempo real, centrados en el paciente, que ponen la información a disposición de los usuarios autorizados de forma instantánea y segura. Aunque un EMR contiene el historial médico y de tratamiento de un paciente, un sistema EMR está diseñado para ir más allá de los datos clínicos estándar capturados en un gráfico de papel. Al digitalizar la historia clínica, los médicos pueden acceder a los datos de un paciente en cualquier momento y lugar.
Los EMR están diseñados para capturar todos los datos relacionados con la atención de un paciente, incluidos los datos demográficos, el historial médico, los medicamentos, las alergias, las vacunas, los resultados de laboratorio, las imágenes de radiología y las notas de la visita. Los RME también permiten a los médicos documentar y hacer un seguimiento de los encuentros clínicos, como las visitas a la consulta, las hospitalizaciones y los procedimientos. Además, los EMR apoyan la toma de decisiones proporcionando alertas y recordatorios, así como herramientas de apoyo a la decisión clínica.
Si bien los beneficios de los RME son numerosos, también hay desafíos asociados a su implementación y uso. Uno de los mayores retos es conseguir que todas las partes interesadas -incluidos los médicos, los pacientes y el personal informático- estén de acuerdo con la transición del papel a los registros digitales. Otro reto es garantizar que el sistema de RME sea interoperable con otros sistemas, como los utilizados por laboratorios y farmacias.
¿Cuáles son los 12 componentes principales de la historia clínica?
Los 12 componentes principales de la historia clínica son los siguientes:
1. Identificador del paciente - Incluye el nombre del paciente, la fecha de nacimiento y otro identificador único.
2. 2. Información de admisión, alta y transferencia (ADT) - Incluye la fecha de admisión del paciente, la fecha de alta y la información de transferencia.
3. Información demográfica: incluye la edad, el sexo, la raza y otros datos demográficos del paciente.
4. Queja principal e historia de la enfermedad actual (HPI) - Esto incluye la queja principal del paciente y la historia de la enfermedad actual.
5. 5. Historia clínica anterior (HCP): incluye la historia clínica anterior del paciente.
6. 6. Historia familiar (HF) - Incluye la historia familiar del paciente.
7. Revisión de los sistemas (ROS) - Esto incluye la revisión de los sistemas del paciente.
8. 8. Examen físico (EP) - Incluye el examen físico del paciente.
9. Estudios de laboratorio y diagnóstico - Incluye los estudios de laboratorio y diagnóstico del paciente.
10. Terapia farmacológica - Incluye la terapia farmacológica del paciente.
11. Plan de cuidados de enfermería - Incluye el plan de cuidados de enfermería del paciente.
12. Instrucciones de alta - Incluye las instrucciones de alta del paciente.
¿Cuáles son los cinco tipos diferentes de historias clínicas?
Hay cinco tipos diferentes de registros médicos:
1. Registros médicos electrónicos (EMRs): Las historias clínicas electrónicas son versiones digitales de la historia clínica en papel del paciente. Incluyen los mismos datos que la historia clínica en papel, como los datos demográficos, las notas clínicas, los medicamentos y los resultados de las pruebas de laboratorio. Los EMRs pueden ser creados, accedidos y compartidos electrónicamente, lo que los hace más eficientes y fáciles de usar que los gráficos en papel.
2. Registros personales de salud (PHR): Los PHR son registros médicos centrados en el paciente que le dan acceso a su información médica. Los PHR pueden incluir datos de múltiples fuentes, como los EMR, las historias clínicas en papel y los datos introducidos por los pacientes. Los PHR pueden utilizarse para hacer un seguimiento de la información sanitaria a lo largo del tiempo, compartir información con los proveedores y tomar decisiones informadas sobre la atención sanitaria.
3. Repositorios de datos clínicos (CDR): Los CDR son almacenes de datos centralizados que contienen datos clínicos de múltiples fuentes, como los EMR, los historiales en papel y los sistemas de laboratorio. Los CDR pueden utilizarse para apoyar la toma de decisiones clínicas, la gestión de la salud de la población y la investigación.
4. Intercambios de información sanitaria (HIE): Los HIE son redes electrónicas que permiten el intercambio de información sanitaria entre diferentes organizaciones, como hospitales, clínicas y laboratorios. Los HIEs pueden ser utilizados para mejorar la atención al paciente proporcionando a los proveedores información oportuna, precisa y completa sobre sus pacientes.
5. Portales de pacientes: Los portales de pacientes son aplicaciones basadas en la web que permiten a los pacientes acceder a su información sanitaria. Los portales de pacientes pueden incluir datos de múltiples fuentes, como los EMR, los PHR y los HIE. Los portales de pacientes pueden utilizarse para ver los resultados de las pruebas, programar citas y enviar mensajes a los proveedores.
¿Es la HCE un software?
Sí, la HCE (historia clínica electrónica) es un software. Es un sistema de registro médico computarizado que almacena la información de salud del paciente en un formato digital. Los sistemas de HCE pueden incluir una variedad de funciones, como la programación de citas, la gestión de recetas y los resultados de las pruebas de laboratorio.
¿Es la HCE un software?
Sí, la HCE (historia clínica electrónica) es un software. La HCE es una historia clínica electrónica que registra la información del paciente de forma electrónica. Los sistemas de HCE pueden incluir una variedad de funciones, como la programación de citas, la gestión de recetas y los resultados de las pruebas de laboratorio.